Cerclage du col utérin et cerclage isthmique

Bien que le principe du cerclage ait été connu dès 1902, il aura fallu attendre 1950 pour que la méthode chirurgicale soit réellement mis au point. Les cas dans lesquels le cerclage du col est indiqué sont les suivants : tout d’abord, cette technique s’adresse en priorité aux sujets à risque ou aux femmes qui ont déjà été victimes d’accouchement prématuré ou de fausse couche. Celles ayant eu auparavant des grossesses à répétition sont également concernées par cette technique préventive car leur col a tendance à être naturellement dilaté. Il y a aussi le cas des femmes victimes d’une anomalie de la position du placenta qui s’insère sur le segment inférieur de l’utérus, appelée « placenta praevia ». Mais le plus souvent, le cerclage du col est indiqué dans le cas d’une « béance cervico-isthmique ». Cette béance de l’orifice du col utérin est due à plusieurs facteurs : soit la cause est congénitale, soit il s’agit d’une pathologie dite « acquise ». Dans ce dernier cas, la béance cervico-isthmique peut être due à un traumatisme causé soit par un excès de dilatation du col à la suite d’une Interruption Volontaire de Grossesse ou d’un curetage, soit après une conisation de l’orifice du col. Dans le cas spécifique de la béance cervico-isthmique, le cerclage classique du col devient inapproprié car inefficace, c’est pourquoi il est recommandé de procéder à un cerclage isthmique ou cervico-isthmique. Plus généralement, le cerclage isthmique s’applique lorsqu’il faut pallier à l’inefficacité du cerclage classique et ce, dans plusieurs cas : tout d’abord, en cas de béance cervico-isthmique, ensuite, dans le cas des femmes ayant subi une conisation ou une ablation du col dans sa totalité, ou une amputation partielle appelée « trachélectomie ».

Les différentes techniques de cerclage

Il existe plusieurs types de cerclage : le cerclage classique ou cervico-vaginal, le cerclage isthmique ou cervico-isthmique, et le cerclage par voie abdominale. La méthode classique ou cervico-vaginale est encore appelée la « méthode de Mac Donald ». Dans celle-ci, le chirurgien introduit un gros fil par le biais du vagin et jusqu’au col de l’utérus. L’intervention est rudimentaire et ne nécessite tout au plus qu’une simple anesthésie locale. Cependant, il arrive que le chirurgien ait à procéder à une anesthésie générale sur la patiente. Cette technique classique consiste notamment à lutter contre les fausses couches et les naissances prématurées. La « technique de Shirodkar » ou cerclage isthmique est utilisée lorsque le cerclage classique échoue, par exemple en cas de trachélectomie. Quant au cerclage par le biais de la paroi abdominale ou « technique de Benson », il consiste à faire une brèche dans l’abdomen pour déposer sur le col une bandelette dite de « Mersilène ». L’application de cette méthode implique un accouchement par césarienne. Outre la distinction entre « cerclage classique », « cerclage isthmique » et « cerclage abdominal », on différencie le « cerclage à chaud » encore appelé « cerclage thérapeutique » ou « cerclage tardif », du « cerclage à froid » ou « cerclage prophylactique ». On procède au cerclage à chaud dans le cas où il y a urgence, c’est-à-dire à partir de la quinzième semaine d’aménorrhée ou d’absence de règles jusqu’à la grossesse. Ce cerclage thérapeutique est effectué afin de contenir la trop grande perméabilité et malléabilité du col qui risque de s’ouvrir avant terme. Quant au cerclage à froid, il est pratiqué entre la première et la quinzième semaine d’aménorrhée, alors même que les risques d’accouchement avant terme ne sont pas encore menaçants.

Comment procéder au cerclage du col utérin et au cerclage isthmique ?

Le cerclage du col utérin doit être fait sous anesthésie générale ou sous péridurale. Il est pratiqué par voie vaginale. Le chirurgien introduit à travers le vagin un fil de gros calibre qui est censé se fixer sur l’orifice du col jusqu’à la grossesse. Il emploie la technique du « faufilage » pour fixer le fil sur les pourtours du col. Le fil non résorbable sera ôté par le chirurgien lorsque le terme normal de la grossesse surviendra. Il suffit alors de couper le fil qui retient le col, l’empêchant ainsi de s’ouvrir : c’est le décerclage. Quant au cerclage isthmique ou cervico-isthmique, il s’agit également d’une technique de faufilage mais qui utilise soit un fil non résorbable, soit une bandelette dans un matériau non résorbable. Le fil ou la bandelette est inséré par le chirurgien entre la muqueuse supravaginale et l’isthme de l’utérus. Et contrairement au cerclage classique, le fil ou la bandelette peut être maintenu pour une durée illimitée sur le col utérin.

Le cerclage classique du col et le cerclage isthmique : des méthodes chirurgicales efficaces mais imparfaites

Lors de l’opération de faufilage qui consiste à introduire le fil à travers le vagin jusqu’au col, des saignements peuvent surgir au niveau de la paroi vaginale. Par ailleurs, des contractions peuvent survenir au niveau de l’utérus : on parle alors de « dystocie cervicale ». D’autres complications peuvent apparaître lors de l’opération : infection, accouchement avant terme… Le cerclage est interdit en cas de contractions utérines avec douleurs persistantes et fréquentes, en cas de saignement génital pathologique… Il existe deux alternatives au cerclage : le plus simple demeure le repos lors de la grossesse, tandis que la seconde alternative est la tocolyse, un traitement à base de médicaments anti-spasmes et anti-contractions utérines.